ДВУХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ КАРДИОПРОФИЛАКТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ШКОЛ ЗДОРОВЬЯ

 

Петрищева А.В. 1, Корягина Н.А.1,2
1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России
2ООО «Клиника женского здоровья», Пермь, Россия

Введение. Одним из важнейших направлений работы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в XXI веке остается профилактика и лечение неинфекционных заболеваний. Особенностью современной стратегии является сочетание превентивной работы, проводимой как на популяционном уровне, так и направленной на отдельных лиц, нуждающихся и в профилактике, и в лечении [8]. Несмотря на актуальность, вторичная профилактика в большинстве стран остается на недостаточном уровне [5]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), носящая характер эпидемии последнего столетия, привела к необходимости усиления внимания не только к лечению, но и предупреждению их появления. В национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика» концепция факторов риска (ФР) ССЗ обозначена «как научная основа и ключевой элемент стратегии профилактики» [1]. По результатам 12 многоцентровых исследований профилактических программ в кардиологии установлено положительное влияние вторичной кардиоваскулярной профилактики на суррогатные точки: частоту госпитализаций, состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни пациентов. В начале XXI века уже не вызывает никакого сомнения, что депрессия и тревога являются важными ФР ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с высоким артериальным давлением и гиперхолестеринемией [6]. Особое место в превентивной работе занимают образовательные программы. Ведущая роль здесь принадлежит Школам здоровья, помогающим достичь комплайнса между пациентом и медицинским работником [3].

Цель исследования – изучить возможность влияния Школы здоровья, организованной в муниципальном медицинском учреждении на базестационара, и последующего контроля на модификацию факторов состояние сердечно-сосудистой системы пациентов.

Материал и методы. В конце 2007 г. в кардиологическом отделении ГБУЗ ГКБ №7 г. Перми была организована Школа здоровья для пациентов с ССЗ. За четыре года работы Школы в групповом профилактическом консультировании участвовало более 1000 пациентов. Из 222 человек, согласившихся принять участие в исследовании, к настоящему времени полностью закончили двухлетнее наблюдение 54 пациента, из них мужчин –17. Средний возраст на начало работы составил 58,87±6,72 лет. На момент включения в исследование и через 2 года определялись модифицируемые ФР: наличие артериальной гипертонии (АГ), индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), курение, общий холестерин (О-ХС, ммоль/л), глюкоза крови (ммоль/л). Психологический статус оценивался по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [11]. Для оценки качества жизни (КЖ) нами использовался Миннесотский опросник качества жизни (MLHFO) [9].Проводилось двухмерное эхокардиографическое обследование с анализом показателей, обладающих дополнительной прогностической значимостью: объем левого предсердия (VЛП, мл), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), фракция выброса (ФВ, %), конечный систолический размер (КСР, мм), конечный диастолический размер (КДР, мм). С целью уточнения функционального класса хронической сердечной недостаточности использовался тест шестиминутной ходьбы (ТШХ). В течение всего периода наблюдения нами проводилось 1–2 раза в полгода телефонное или личное

консультирование пациентов. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютерного пакета Statistica 6,0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как M±σ. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовался непараметрический критерий Wilcoxon.

Результаты. Все включенные в исследование пациенты относились к лицам высокого и очень высокого риска. 46 человек (85,2 %) имели 132 различные клинические проявления ИБС, в том числе у 18 пациентов (39,1 %) был постинфарктный кардиосклероз, 11 из них перенесли аортокоронарное шунтирование. У 12 человек была постоянная форма фибрилляции предсердий. АГ выявлена у 49 человек (90,7 %), в том числе трое из них в анамнезе имели острое нарушение мозгового кровообращения. 5 пациентов (9,3 %) страдали сахарным диабетом 2 типа. В течение 2-х летнего исследования одна пациентка перенесла инфаркт миокарда, и ей было проведено коронарное шунтирование. Еще одному пациенту было выполнено коронарное шунтирование. За этот период в группе наблюдения всего было 15 госпитализаций: 13 в связи с ухудшением течения ИБС, 2 – по поводу гипертонического криза. В таблице 1 представлена динамика изучаемых ФР, качество жизни, пройденная дистанция ТШХ в течение 2-х лет. 

Средняя величина ИМТ в начале работы находилась в зоне повышенного питания. Только у 18,5 % пациентов ИМТ был в рамках рекомендованных значений, а у 29,8 % зарегистрировано ожирение. Через 2 года отмечалась тенденция к снижению среднего значения ИМТ, что сопровождалось нормализацией его у 33,6 % обследованных. В обследуемой группе курили только мужчины (5 человек – 9,3 %), к концу исследования от курения отказались трое из них, курильщиков осталось 2 (3,7 %). В начале работы среднее значение О-ХС только у 18,5 % обследованных было ниже 4,5 ммоль/л. Через 2 года оно достоверно снизилось на 7,5 % от исходного, достигнув целевого уровня у 31,5 % пациентов. Среднее значение глюкозы крови в группе обследованных не выходило за рамки целевого весь периодна блюдения.

Изучение психологического состояния при первом исследовании по HADS показало, что у 55,5 % пациентов были выявлены проявления тревоги (HADS, A), у 44,4 % – депрессии (HADS, D). Большая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических пациентов подтверждена многими исследователями [7, 10]. В данной группе изменения психологического статуса характеризовались достоверным снижением психологических расстройств. После двухлетнего наблюдения у 78,8 % обследованных не выявлены признаки тревоги, а у 93,3 % отсутствует проявление депрессии. Средняя дистанция ТШХ, пройденная при 1-м обследовании, соответствовала II функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности по NYHA. Через два года отмечено достоверное увеличение пройденной дистанции, позволившей снизиться среднему значению показателя сердечной недостаточности в группе до I ФК. Улучшение психологического статуса, переносимости физических нагрузок в течение двухлетнего периода наблюдения привело к достоверному повышению оценки качества жизни самими пациентами на 21,1 %.  Изучение динамики эхокардиографических показателей свидетельствует об отсутствии достоверных изменений: VЛП незначительно увеличился, средние показатели КСР и КДР оставались в пределах рекомендованных значений, ФВ снизилась на 1,34 %, средняя величина ММЛЖ также снизилась на 4,84г (2,2 %), что можно связать с постоянным приемом пациентами (66,7 %) в течение наблюдения ингибиторов  ангиотензин превращающего фермента.

Достоверное снижение средних показателей тревожно-депрессивных расстройств без какого-либо специализированного лечения у психолога, вероятно, связано как с выбранной нами тактикой индивидуальных бесед, так и с соблюдением рекомендованного здорового образа жизни. Именно на оценке малейших достижений пациентов был сделан акцент при телефонных и личных беседах. Успех становился основой мотивации на продолжение выполнения наших рекомендаций. Лучше всего пациенты соблюдали диету: 5,2 % снизили употребление соли, 77,8 % ограничили животные жиры. 46,3 % человек подтвердили рекомендованную ежедневную физическую активность, а 31,5 % – физическую активность до 3–4 раз в неделю. 81,5 % пациентов регулярно принимали назначенную антиангинальную и/или гипотензивную терапию. Статины продолжали принимать к концу 2-го года наблюдения 48,1 % обследованных, хотя на промежуточной встрече в конце 1-го года таких было только 20,2 % [2], что потребовало дополнительной разъяснительной работы. Многими исследователями подчеркивается наиболее низкая приверженность к антиатеросклеротической терапии среди  всех медикаментозных препаратов, используемых при ССЗ, хотя в новом Европейском руководстве по управлению дислипидемией [4] подчеркивается, что воздействие на нарушение липидного обмена имеет основополагающее значение в снижении как самих кардиоваскулярных  заболеваний, так и рисков с ними связанных. Улучшение КЖ, нормализация артериального давления у 79,6 % человек, уменьшение тревожно-депрессивных расстройств, сопровождалось достоверным увеличением дистанции ТШХ.

Выводы. Школа здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, организованная в специализированном кардиологическом отделении стационара, позволяет не только выявить ФР ССЗ, но и определить возможности их модификации. Школа здоровья обеспечивает усиление контроля за рекомендованной терапией, способствует оптимизации образа жизни, что сопровождается повышением приверженности к лечению, достоверными положительными изменениями в функциональном и психологическом статусе пациентов, приводит к достоверному повышению оценки качества жизни самими пациентами в среднем на 21,1 %.

Список литературы:

  1. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 10(6). – Р. 1–64.
  2. Петрищева А.В., Рямзина И.Н. Влияние обучения в Школе здоровья на факторы кардиоваскулярного риска // Профилактическая медицина. – № 6. – С. 26–29.
  3. Brown J.P.R., Clark A.M., Datal H. et al. Patient education in the management of coronary heart disease (Review). The Cochrane Collaboration /John Wiley and Song Ltd, 2011. – 79 р.
  4. Guido F. Guida Summary of the ESC/EAS Guidelines on Dyslipidaemias // European Heart Journal. – 2011. – Т. 32 (14). – Р. 1769–1818.
  5. Kotseva K., Wood D., Backer G. et al. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. – № 17 (5). – Р. 530–540.
  6. Nabi H. Low pessimism protects against stroke: the Health and Social Support (HeSSup) prospective cohort study // American Heart Associatiоn. – 2010.– № 41(1). – Р. 187–190.
  7. Penninx B.W., Beekman A.T. Honig A. et al. Depression and cardiac mortality // Archives of General Psychiatry. – 2001. – № 58. – Р. 221–227.
  8. Perk J., Mathes P., Gohlke H. et аl. Cardiovascular Prevention and – London: Springer Verlag London Limited, 2007. – 527 р.136
  9. Rector T., Cohn L. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire reability and validity during randomized double blind, placebo-controlled trail pemobenetan // American Heart Journal. – № 124. – Р. 1017–1025.

Здоровье семьи - 21 век, 4(4)2014

Статьи

Публикации

Яндекс.Метрика