Лабораторные показатели при беременности

 

При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма. Следовательно, лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны.

В настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам нет таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния беременных женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным параметрам в различных статьях, журналах и монографиях, но назрела необходимость иметь обобщенные сведения. Тем более, как показывает опыт работы, для оценки состояния здоровья и диагностики различных заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются выра-женные сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на сохранение и развитие плода. Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции. Одновременно увеличивается и количество продуктов диссимиляции (углекислый газ, азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие изменения происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается увеличение клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед. беременности, которая достигает максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем клубочковая фильтрация стабилизируется на достигнутых величинах и даже несколько снижается. Параллельно изменяется диурез. Большие изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его передняя доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ, лактогенный играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Повышение гормональной функции гипофиза сопровождается нередко умеренными признаками акромегалии. В яичниках вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную функцию матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития плода). Выраженной гормональной деятельностью обладает плацента, вырабатывающая прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и хорионический гонадотропин. Это высокоэффективные анаболические гормоны, некоторые по своему действию напоминающие соматотропин. Стероидные гормоны влияют на содержание многих компонентов в плазме крови и при беременности, сопровождающейся очень значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют концентрацию многих веществ плазмы.

Щитовидная железа во время беременности несколько увеличивается. В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция, в связи, с чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в пределах нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы наблюдаем изменения во всех видах обмена. При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому, обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в организме, так и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня альбумина обусловлено в основном усиленным использованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключать, как влияющий фактор, изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения гемодинамики. Изменение гормонального фона приводит к увеличению содержания многих специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция соединения, не связанная с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты. Изменения концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и во втором триместре беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, главным образом за счет aльфа-1-антитрипсина (при беременности его уровень может повышаться в 2 раза), aльфа-1-кислого гликопротеида, альфа-фетопротеина. Aльфа-2-глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают максимума в 111 – триместре ), aльфа-2-макроглобулина, церулоплазмина. Бета-глобулины увеличиваются из-за роста концентрации бета-1-гликопротеида беременности (увеличение этого белка коррелирует с массой плаценты), бета-липопротеидов и трансферрина. В большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня гамма-глобулинов. Незначительные изменения СРБ, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы пролиферации.

Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом общее количество остаточного азота не изменяется за счет некоторого снижения мочевины, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышенной утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Снижение креатинина наблюдается максимально в 1 – 11- триместре (концентрация креатинина может снижаться почти в 1,5 раза) и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода. Снижение уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы) накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии.

Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза кальцитриола в почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии. В крови увеличивается количество общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина ЛПВП практически не изменяется. Увеличение уровня эстрогенов ведет к гипертриглицериденемии, чему способствует наблюдаемая гипопротеинемия, функциональный холестаз. Наблюдается регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается также с увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом в организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров. Углеводный обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом, откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз. Активизируются гликогенолиз и глюконеогенез, усиливается переход углеводов в липиды, кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, снижающих буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу, который компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным алкалозом. Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии. Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы. Вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения скорости клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная физиологическая глюкозурия: у 50 – 60% беременных максимальная реабсорбция глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче появляется при сроке беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить, что гликемия у беременных без глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с глюгозурией. Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля метаболизма глюкозы, у беременных не является адекватным. Это обусловлено понижением общего уровня глюкозы крови (примерно на 1 ммоль\л), а также сочетанием со снижением срока полужизни эритроцитов, в виду развития анемического состояния.

Газообмен при беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление углекислоты в крови, что сопровождается усилением легочной вентиляции. Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением водного обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Этому способствует физиологическая гиперфункция гипоталямо-гипофизарной системы. Наблюдается избыточное образование АДГ, не соответствующее осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского организма имеют выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков.

Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов. Наблюдается тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в результате увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка фосфора, тесно связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора согласуется с повышением активности щелочной фосфотазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Рост активности фермента происходит в основном за счет нарастания термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй половине беременности. Из минеральных компонентов наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый дефицит, т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у беременной может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным сокращением икроножных мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая гипопротеинемия и изменение функции паратгормона, дефицит кальцитреола. Важно оценить уровень кальция и с точки зрения необходимости его для сократительной функции матки, участия в процессах свертывания крови и т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности повышается на 600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и снижением загрузки нефрона по мере повышенного расходования.

Повышенный расход железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей связывающей способности) создает предпосылки к развитию анемии у матери. Снижается содержание всех групп витаминов. Таким образом, во время беременности происходит изменение функционального состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные биохимических показателей у женщин при нормально протекающей беременности представлены в таблице (без учета сроков беременности). 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

 

Показатели

Женщины (неберемен.)

Беременные женщины II – III трим.

Белки плазмы

Общий белок, г/л

60 – 85

N или снижен

Альбумин, г/л (57-67% от общего белка)

35 – 50

28 – 40

С – реактивный белок, мг/л

до 6

Тимоловая проба, ед.

0 – 4

Проба Вельтмана, мл.

0,4 – 0,5

Углеводы

Глюкоза, ммоль/л: сыворотка венозной крови капиллярная кровь

4,1-6,1

3,5-5,2

 3,8-5,7

3,3-5,0

Гликозилированный Hb

4,0 – 6,0 % от общего Hb

Пигменты

Биллирубин, мкмоль/л: общий

прямой (25% от общего)

8,5-20,5

2,1-5,1

Азотистые компоненты

Мочевина, ммоль/л

3,3 – 8,3

2,8 – 7,1

Креатинин, мкмоль/л

53 – 97

39,8 –72,8 *

Мочевая кислота, ммоль/л

0,16 – 0,4

0,12 – 0,28

Электролиты

Натрий, ммоль/л

136 – 145

 Умеренно повышен

Калий, ммоль/л

3,5 –5,1

4,55 – 6,63

Хлориды, ммоль/л

97 – 108

Кальций, ммоль/л

2,2 – 2,6

2,0 – 2,4

Магний, ммоль/л

0,66 – 0,99

снижается

Железо, мкмоль/л

10,22 – 22,0

4,61 – 20,24

Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л

44,8 – 76,1

повышается

Сывороточный ферритин, нг/мл

28,3 – 97,7

7 – 36,8

Трансферин, мг/100 мл

189,4 – 294,8

263,6 – 418,2

Ферменты

Аланинаминотрансфераза (АLT), Ед/л (мкмоль/с. л)

7 – 35 (0,12 – 0,6)

Аспартатаминотрансфераза (AST), Ед/л (мкмоль/с. л)

10 – 20 (0,17 – 0,34 )

Амилаза, мг/ с. л

сыворотка

моча

3,3-8,9

до 44

до 19 нед.

после 19 нед.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) Ед/л (нмоль/с.л)

70 – 260

(278-830)

Повышается в 2 раза

Липиды

Холестерин, ммоль/л

15-19 лет

20-24 года

25-29 лет

30-34 года

35-39 лет

40-44 года

3,08-5,18

3,16-5,59

3,32-5,75

3,37-5,96

3,63-6,27

3,91-6,94

повышается

в 2 раза

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л

0,9 –1,9 (не имеет возрастных изменений)

Триглицериды (ТГ), ммоль/л 15 – 24 года

25 –29 лет

30 – 34 года

35 – 39 лет

40 – 44 года

0,41 – 1,48

0,42 – 1,63

0,44 – 1,70

0,45 – 1,99

0,51 – 2,16

постепенно повышается

* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности. 

ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

          Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 %. Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в сторону увеличения. При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма. Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении. Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.

Показатели

Женщины (небеременные)/Беременные женщины II-III трим.

Гемоглобин, г/л

115 – 145

112 – 130

Эритроциты, 1012 /л

3,7 –4,7

Гематокрит, %

36 –42

31,2 – 39,4

Лейкоциты, 109 /л

4,0 – 9,0

5,6 – 13,0

Цветной показатель (МСН, пг)

0,86 – 1,05

(24,5 – 39,2)

0,86 – 1,05

(23,8 – 35,0)

Тромбоциты, 109 /л

140 – 400

Ретикулоциты, %о

2 – 12

Палочкоядерные нейтрофилы, %

1 – 6

4,5 – 9,0

Сегментоядерные нейтрофилы, %

45 – 70

62,0 – 69,1

Лимфоциты, %

18 – 40

16,2 – 29,2

Моноциты, %

2 – 9

3,7 – 5,6

Эозинофилы, %

0 – 5

1,0 – 2,2

Базофилы, %

0 – 1

СОЭ, мм/ч

2 – 15

12,4 – 35,3

ВСК (по Сухареву)

Начало: 1 – 3мин Конец: 3 – 5мин

Начало:

30 с – 2 мин

Конец:

2 – 4мин


ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ

 

Показатели

Женщины (неберемен.)/Беременные женщины

Эритроциты, 1012

3,7 – 4,7

Гематокрит ,%

36 – 42

31,2 – 39,4

Средний объем эритроцита, фл.

80 – 95

Широта распредеделения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза эритроцитов), фл

11,5 –14,5

Тромбоциты, 109

140 – 400

Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы цельной крови), %

0,15 – 0,32

Средний объем тромбоцитов, фл

6,2 – 10,0

Лейкоциты, 109

4,0 – 9,0

5,6 – 13,0

 

Лимфоциты (абсол. значение), 109

0,72 – 3,6

0,9 – 3,8

GRA

Гранулоциты (абсол. значение), 109

1,84 –7,38

3,78 –10,6

LYM

Лимфоциты, %

18 – 40

16,2 –29,2

GRA

Гранулоциты, %

46 – 82

67,5 – 81,3

HGB

Гемоглобин, г/л

115 – 145

112 – 130

MCH

Среднее содержание Hb в эр-те, пг

24,5 – 39,2

23,8 –35,0

MCHC

Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л

30 – 36



ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможной кровопотерей в родах. Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолитического звеньев данной системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза. При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов. Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных изменений. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови. Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но, несмотря на это, по мере прогрессирования беременности повышается содержание в плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена. Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолитической активности крови. К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови, по-видимому, в маточно-плацентарном кровотоке.

Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, С1-инактиватор, а-антиплазмин, а-антитрипсин, протеин С. Все ингибиторы являются белками, обладающими способностью ингибировать два или более факторов свертывания фибринолиза и систему комплемента. Наибольшей активностью обладает антитромбин III. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

Показатели

Женщины (небеременные)/Беременные женщины II-III трим.

Тромобоциты, 109 /л

140 – 400

Фибриноген, г/л

2 – 4

2,6 – 5,6

Протромбиновый индекс, % (МНО – международное нормализованное отношение)

80-110

(0,8-1,2; при лечении перораль-ными антикоагулянтамии 2,0-3,0)

85-115

(0,8-1,2)

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), сек

28-38

28-38

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), мг/100 мл

3,38-4,0

до 5,1

ВСК (по Сухареву)

Начало:1-3мин Конец:3-5 мин

Начало:

30с –2 мин Конец: 2-4мин

Активность антитромбина-III (%)

80-120

 

Статьи

Публикации

Яндекс.Метрика